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Emprunteur
Co-Emprunteur
Nom
Prénom
Nom de Jeune Fille
Date de Naissance
Situation de Famille
Ancienneté de votre union
Nombre d'enfants à charge
Age des enfants à charge
Valeur actuelle estimée en euros
(de votre bien immobilier)
Surface habitable en m²
Propriétaire depuis le
Valeur locative en euros
(si vous louez votre bienquel en serait le loyer?)
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone (OBLIGATOIRE)
Portable
E-Mail * (OBLIGATOIRE)
Profession
Date Embauche
Etes-vous fonctionnaire ou assimilé ?
Employeur
Téléphone Employeur (facultatif)
Banque (facultatif)
Date d'ouverture du compte
Ville Banque (facultatif)
Téléphone Banque (facultatif)

Avez-vous eu des incidents bancaires ?
(Précisez le type d'incident et la période à laquelle ils ont eu lieu ex : Interdiction d'émettre des chèques, retrait de carte, incidents prélèvements...)
Montant Revenus annuel en euros
(déclaration impôts N-1)
Pensions et Retraites perçus annuels en Euro
Montant autres revenus annuels en euros
A préciser (APL, allocations familiales...)
Montant prêt immobilier
Montant annuel pension alimentaire versée en euros
Montant annuel autres charges en euros
A préciser (autres charges)
Emprunts en cours
Organisme Prêteur
Montant
emprunté
Durée
du prêt
Echéance
Mensuelle
Capital
restant dû
Date de
début du
prêt
A jour (oui/non)
Prêts immobiliers

organisme
preteur
Montant emprunté
Durée du prêt
Echéance Mensuelle
Capital
restant dû à ce jour
Date de début
du prêt
A jour (oui/non)
Total emprunté   Total
montant
restant dû 		   
Montant souhaité :
Objet montant souhaité
(découvert bancaire, travaux ...)
  
Observations :
   
 
 
 

Professions
libérales
médicales
 
 
 


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