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Emprunteur
Co-Emprunteur
Nom
Prénom
Nom de Jeune Fille
Date de Naissance
Situation de Famille
Ancienneté de votre union
Nombre d'enfants à charge
Age des enfants à charge
Résidence
Si hebergé, préciser
Depuis le (date d'entrée dans votre dernière habitation)
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone (Champ obligatoire)
Portable
E-Mail * (Champ obligatoire)
Profession
Date Embauche
Etes-vous fonctionnaire ou assimilé
Employeur
Téléphone Employeur (facultatif)
Banque (facultatif)
Date d'ouverture du compte
Ville Banque (facultatif)
Téléphone Banque (facultatif)

Avez-vous eu des incidents bancaires
(Précisez le type d'incident et la période à laquelle ils ont
eu lieu ex : Interdiction d'émettre des chèques, retrait de
carte, incidents prélèvements...)
Avez-vous eu des incidents de paiement de loyer, électricité
ou téléphone ?
Montant Revenus annuel en Euro
(déclaration impôts N-1)
Pensions et Retraites perçus annuels en Euros
Montant autres revenus annuels en euros
A préciser (APL, allocations familiales...)
Montant du loyer avec charges
Montant du loyer hors charges
Montant annuel pension alimentaire versée en euros
Montant annuel autres charges en euros
A préciser (autres charges)
Emprunts en cours
Total emprunté
 
Total restant dû
 
Montant souhaité (trésorerie supplémentaire)
 
Objet montant souhaité (découvert, travaux...)
 
Organisme Prêteur
Montant
emprunté
Durée
du prêt
Echéance
Mensuelle
Capital
restant dû
Date de
début du
prêt
A jour
(oui/non)
Observations :
   
 
 
 
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